La esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) es importante, y va más allá de una enfermedad metabólica. La importancia de la evaluación de la fibrosis en la MASH.
La esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) se ha convertido en un tema relevante y de gran importancia clínica para los endocrinólogos, especialmente porque ahora existen dos nuevas opciones de tratamiento dirigidas para pacientes con MASH y fibrosis moderada a avanzada.
Tratamiento: Resmetirom y semaglutida para la MASH.
Estas dos nuevas terapias dirigidas, aprobadas para pacientes con MASH y fibrosis F2-F3, son resmetirom y semaglutida. El resmetirom es un agonista selectivo del receptor beta de la hormona tiroidea (THR-β) que actúa principalmente en los hepatocitos, reduciendo la inflamación y la lipogénesis, a la vez que mejora el metabolismo mitocondrial, disminuyendo así el estrés oxidativo, la inflamación y la lipotoxicidad. Los beneficios hepáticos de la semaglutida (Ozempic, Wegovy), un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP-1), tan utilizado ya, se relacionan principalmente con la reducción de peso y una mejoría más general de la disfunción metabólica, con efectos posteriores sobre la inflamación, la lipogénesis y la regulación génica relacionada con la fibrosis.
Ambos tratamientos han demostrado eficacia en ensayos clínicos en fase 3. En el estudio MAESTRO-NASH, el resmetirom produjo tasas significativamente mayores de resolución de la esteatohepatitis asociada al glucagón (MASH) y mejoría de la fibrosis en comparación con el placebo. Además, el resmetirom presentó un perfil de seguridad tranquilizador: los principales efectos adversos fueron diarrea y náuseas, generalmente de leves a moderados. El análisis de subgrupos sugirió que la eficacia se mantuvo en pacientes que ya recibían una dosis estable de un AR-GLP-1. En el estudio ESSENCE, la semaglutida 2,4 mg semanales también logró tasas significativamente mayores de resolución de la MASH y mejoría de la fibrosis en comparación con el placebo, con efectos adversos gastrointestinales consistentes con el perfil conocido de los AR-GLP-1.
Identificación y evaluación de pacientes con esteatohepatitis multifocal (EHMC)
La disponibilidad de estos tratamientos hace que la evaluación práctica del riesgo y la derivación sean más urgentes. El enfoque recomendado por las agencias europeas comienza con la identificación de pacientes en riesgo, en particular aquellos con diabetes tipo 2 (DM2) u obesidad, además de al menos un factor de riesgo cardiometabólico. La evaluación de primera línea utiliza el índice FIB-4 (Fibrosis-4), una puntuación sencilla basada en la edad, y niveles plasmáticos de transaminasas: AST y ALT, así como el recuento de plaquetas.
Una puntuación baja descarta la fibrosis avanzada con un alto valor predictivo negativo, mientras que una puntuación alta (superior a 2,67) justifica la derivación a hepatología. Los pacientes con una puntuación intermedia deben someterse a pruebas de segunda línea con elastografía transitoria controlada por vibración (ETCV), donde una rigidez hepática inferior a 8 kPa indica bajo riesgo, superior a 12 kPa indica alto riesgo, y entre 8 y 12 kPa aún justifica la derivación para una evaluación más exhaustiva.
La combinación de FIB-4 y ETCV ha demostrado una excelente capacidad diagnóstica en pacientes con DM2. La prueba de fibrosis hepática mejorada (ELF) es casi igual de precisa y puede utilizarse como alternativa cuando la elastografía transitoria controlada por video (VCTE) no está disponible.
El papel del endocrinólogo
Los endocrinólogos no tienen por qué tratar solos la enfermedad hepática avanzada, pero desempeñan un papel fundamental en la identificación de pacientes en riesgo. La derivación permite realizar estudios adicionales, evaluar la necesidad de terapia anti-MASH, acceder a ensayos clínicos y, en caso de cirrosis, realizar una vigilancia adecuada del carcinoma hepatocelular (CHC).
Si hago referencia aquí a todo esto es porque me asombra el ver el gran número de personas, cada día más, con obesidades importantes, incluso niños, sin que tengan en cuenta el riesgo en el que están poniendo sus vidas en un futuro más o menos inmediato. Alguien, a nivel estatal, debiera controlar esa gran cantidad de anuncios, en TV sobre todo, que invitan al consumo de alimentos y bebidas que acaban llevando a esta grave situación, aunque me consta que es clamar en vano.
Jesús Devesa
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